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[文献标识码] A
doi：10./j.issn.-..10.
我国原发性高血压病人中有一部分伴有同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)升高，此类高血压称为H型高血压。高血压和高Hcy血症对靶器官的损伤尤其是在致心脑血管疾病方面存在明显的协同作用。随着年龄的增加，Hcy呈现上升趋势，同时体内的B族维生素(叶酸、维生素B6及B12)水平下降。本研究主要目的是观察常规降压达标的基础上加用叶酸、维生素B6及B12是否对老年H型高血压病人心脏结构和功能有作用。
1 对象和方法1.1 研究对象
入选病例为年1月至年1月医院心血管内科门诊及住院部就诊的老年原发性高血压病人，高血压诊断标准依照2年高血压防治指南[1]，选取Hcy＞10μmmol/L、降压治疗达标(血压≤/90mmHg)[1]病人例。排除标准：(1)继发性高血压、中重度贫血、甲亢等影响脉压的疾病；(2)急性心脑血管事件(2个月内)；(3)严重心肌病、风湿性瓣膜病、恶性心律失常所致心功能不全Ⅲ级以上；(4)严重肝肾疾病(丙氨酸氨基转移酶＞80U/L，肌酐＞μmol/L)。入选对象均签署知情同意书，本课题得到我院伦理委员会批准。
1.2 方法
采用随机、双盲对照设计，随机分为(随机号由随机数字表中产生)叶酸联合治疗组94例，其中男51例，女43例，平均年龄(77.86±7.79)岁，6例因疾病、失访等原因剔除；对照组83例，平均年龄(75.44±9.72)岁，其中男43例，女40例；17例因疾病、失访等原因剔除。叶酸联合治疗组：在常规降压治疗的基础上口服叶酸5mg，1次/d，维生素B6，1次/d，每次10mg，维生素B12，3次/d，每次0.5mg；对照组行常规降压治疗。随访1年，随访中根据病人病情及血压，调整其他药物(β受体阻滞剂、钙拮抗剂或利尿剂等)。
1.3 血压的测量
严格按照《中国高血压防治指南2》规定的标准进行血压测定[1]。
1.4 实验室指标测定
所有受试对象空腹抽血用于血浆Hcy的测定及其他生化指标的测定，包括空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)、尿素氮、肌酐、糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbA1c)等指标。病人早晨空腹抽取肘静脉血8ml，2ml血肝素抗凝、冰浴1h。r/min离心3min，取血浆，置－20℃冰箱保存。Hcy采用酶循环法测定，空腹血糖采用氧化酶法测定，总胆固醇、甘油三酯采用酶试剂法测定，HDL-C采用免疫抑制直接法测定，肌酐采用酶试剂法测定，尿素氮采用谷氨酸脱氢酶法测定，HbA1c采用高效液相色谱法测定。
1.5 心脏超声检查
采用美国百胜AU-4型彩超仪，探头频率2.25～3.75MHz，受检者取左侧卧位及平卧位，于脑骨旁长轴二维图像指导下获得左心室段轴的M型图像，测量病人室间隔厚度(interventricularseptalthickness，IVST)、左心室后壁厚度(leftventricularposteriorwallthickness，LVPWT)、左心室舒张末期内径(leftventricularenddiastolicdimension，LVDd)、左心室收缩末期内径(leftventricularend-systolicdimension，LVDs)、心室短轴缩短率(fractionalshortening，FS)、每搏量、左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)等指标，连续3个周期，取平均值。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.5统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用独立样本t检验。计数资料以率(%)表示，组间比较采用X2检验，两因素之间的关系采用直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般资料
治疗前2组病人的年龄、性别、收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、尿素氮、肌酐、HbA1c、Hcy比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，2组病人糖尿病、冠心病等基础疾病患病率，降压药物血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker，ARB)使用情况差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
2.2 治疗前后Hcy以及心功能变化
叶酸联合治疗组Hcy水平随访6月和12月后均显著低于治疗前，对照组Hcy水平则略高于治疗前；治疗12月后叶酸联合治疗组Hcy水平显著低于对照组(P＜0.05)。叶酸联合治疗组6月、12月时IVST、LVDd、LVDs与治疗前比较差异均有统计学意义，LVEF在12月后与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组12月后LVEF与治疗组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
3 讨论随着年龄增加，体内代谢相关酶的生成减少以及活性下降，导致体内Hcy含量呈上升趋势。我国人群调查发现，成人B族维生素、维生素D随着年龄的增加，体内含量明显不足[2]。Hcy在体内代谢途径有2条：再甲基化途径及转硫化途径。维生素B6、维生素B12作为重要的辅酶，叶酸作为亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene-tetrahydro-folate-reductase，MTHFR)的底物，在Hcy代谢中起着重要作用[3]。
体内叶酸、维生素B6、维生素B12含量不足时，Hcy的正常代谢途径受阻，导致它在体内大量堆积，最终引起高Hcy血症。老年病人补充叶酸的同时补充维生素B6及B12，有利于减少心脑血管疾病危害[4-6]。有研究表明高Hcy血症对心脏结构和功能存在影响[7]，但降低Hcy并不能改善心脏结构和功能[8]。
有学者进行了叶酸补充治疗的meta分析，结果显示叶酸补充剂量没有统一标准，治疗获益结论也不一，提出降低Hcy不能带来心脏事件的收益[9]。在老年病人中相应的研究资料更是少见。HOPE和VISP研究表明，补充叶酸的同时需要补充维生素B6、B12，单纯补充叶酸并不能使心脑血管有很好的获益，同时也指出，小剂量的叶酸并不能有效预防脑卒中的风险[10]。针对叶酸补充剂量，各个研究结论也不一致，本研究中，采用5mg1次/d，维生素B61次/d，每次10mg，维生素B12每日3次，每次0.5mg，随访1年后发现，在老年H型高血压病人中，降压达标的基础上，叶酸联合小剂量维生素B6、B12治疗后，Hcy有明显的下降，而对照组中，虽然有类似的血压控制率，但随访1年后Hcy呈现上升趋势。本研究表明在老年病人中，适当补充叶酸及维生素B6、维生素B12，有助于降低Hcy水平。
本研究发现，叶酸联合小剂量维生素B6、B12治疗组，左心室形态学指标(IVST、LVDd、LVDs)明显优于治疗前，其形态学指标在治疗6月时即有差异，而功能指标在治疗12月时也出现差异。对照组病人左心室形态学指标没有显著变化，12月后心脏功能下降。
本研究结果与相关研究报道一致[11-13]。在正规降压达标的治疗基础上联合叶酸、维生素B6、B12治疗，可降低血浆Hcy水平，降低左室重构，提高左室收缩功能以及舒张功能。有研究发现降低Hcy水平，可以通过抑制氧化应激而抑制压力超负荷诱导的心肌病[14]。
体内、体外实验模型已证实miRNAs在心脏发育、重构过程中起重要作用。有研究学者发现Hcy通过调节miRNA和抑制β-肾上腺素受体信号抑制刺激性G蛋白(Gs)，从而参与了病理性心肌重构[15]。
本研究结果为今后临床上控制H型高血压，逆转左室肥厚，改善左室功能提供了临床数据和方法。本研究不足之处有：未进行研究对象基础血清叶酸、维生素B6、B12检查，使用的叶酸剂量未进行有效的安全性评估。
[参考文献]略
选自：《实用老年医学》年10月第31卷第10期，系本平台首发，转载请标明出处！
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