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每四个人中就有一人可能会发生房颤。大多数房颤患者需要服用抗凝药物以降低卒中和全身栓塞风险，包括直接口服抗凝药和维生素K拮抗剂。当服用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者发生出血时，我们就会面临各种各样的问题。
例如，是大出血还是小出血，是否需要停用抗凝药物，是否需要输血，是否需要逆转剂，什么时候可以重新开始抗凝治疗，等。本文将对口服抗凝药物相关出血的临床管理中的三个关键问题进行解答。
”如何评估出血严重程度？
出血严重程度评估对于实现止血和保护器官功能的治疗决策非常重要。最初的评估内容应该包括获取重要病史、体格检查、实验室检查等，并确定出血时间、出血部位、严重程度以及是否仍在出血。
评估出血严重程度的关键第一步是弄清以下三个问题：①关键部位是否有出血？②患者的血流动力学是否稳定？③临床上是否有明显出血，例如血红蛋白降低≥2g/dL或需要输注至少≥2U红细胞？
关键部位出血定义为损伤器官功能的出血，包括颅内和其他中枢神经系统、胸腹内和腹膜后、关节和肌肉内出血（表1）。胃肠道出血不被视为关键部位出血，但它可导致血流动力学异常。
表1关键部位出血
心率加快可能是失血所致血流动力学不稳定的第一个征象。提示血流动力学不稳定的其他指征包括：收缩压90mmHg，收缩压降低40mmHg，或卧立位血压变化幅度增加（站立时收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg）。无创的血压测量并不总是能反映动脉内压力；平均动脉压连续有创测量能够良好地评估血流动力学状态，＜65mmHg是血流动力学不稳定的临界值。除了临床症状之外，器官灌注的替代指标可用于评估血流动力学状态，例如尿量0.5mL/kg/h提示血流动力学不稳定。
什么情况下需要输血和逆转抗凝药物作用？
症状性贫血或活动性出血患者应接受红细胞输注，维持血红蛋白≥7g/dL。患有冠状动脉疾病特别是急性冠状动脉综合征的患者，建议给予更宽松的输血策略。目前指南推荐的目标血红蛋白为≥8mg/dL，血小板计数应维持在≥50×10^9/L。
对于非大出血患者，不建议常规逆转口服抗凝药物，但通常建议临时停用口服抗凝药物。如果发生致命性出血或关键部位出血或出血无法控制，需要逆转口服抗凝药物。不同的口服抗凝药物需要不同的逆转剂（表2）。
表2可用的逆转剂和使用建议
备注：4F-PCC，4-因子凝血酶原复合物浓缩物；aPCC，活化的凝血酶原复合物浓缩物
维生素K拮抗剂（华法林）的逆转剂包括维生素K、凝血酶原复合物浓缩物（PCC）和血浆。维生素K是VKA的特异性逆转剂，其逆转抗凝作用具有剂量依赖性（1~10mg），可口服、皮下或静脉用药。静脉注射5~10mg适用于大出血事件；口服或静脉内注射2~5mg用于需要住院治疗的非大出血事件。
患者服用达比加群时出现大出血，应静脉注射Idarucizumab（5g）；如果没有Idarucizumab，可使用4F-PCC。建议将4-因子凝血酶原复合物（4F-PCC）用于使用维生素K拮抗剂或Xa因子抑制剂患者的大出血；对于使用Xa因子抑制剂的患者，建议用50U/Kg的固定剂量。目前临床上还没有可直接逆转Xa因子抑制剂抗凝作用的特异性逆转剂。
什么时候重启口服抗凝药物？
大多数情况下，出血事件发生后重启口服抗凝药物治疗存在净临床获益。出血得到控制后，需要重新评估适应证和风险（高血栓形成风险的临床情况总结见表3），确定是否以及何时重启抗凝治疗。
表3高血栓形成风险的临床情况总结
对于消化道出血患者，7天后重启口服抗凝药物结局较好，可以改善生存率和降低血栓栓塞风险；对于颅内出血患者，通常约在4周后重启口服抗栓药物。如果出血发生在关键部位，患者再次出血或再出血死亡风险高，出血原因无法确定，或者有外科手术计划，建议将重启时间延后。
参考文献：GordonF.Tomaselli,KennethW.Mahaffey,AdamCuker,PaulP.Dobesh,etal.ACCExpertConsensusDecisionPathwayonManagementofBleedinginPatientsonOralAnticoagulants:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyTaskForceonExpertConsensusDecisionPathways.JAmCollCardiol.Dec01,
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