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作者：解放军第医院心血管科马志强

一.缓解期心绞痛的治疗目的

心绞痛患者80%时间处于缓解期，只有20%时间处在急性发作期，急性发作期治疗的方法只有2个，止痛及含服硝酸甘油，不在此详述。度过了急性发作期基本就是缓解期，心绞痛治疗的目的是什么呢？无外乎这样三个目的：A，减少心绞痛发作的频率。B.，避免恶化为心肌梗死。C，有一部分轻度患者希望能够彻底治愈，这就需要彻底逆转动脉粥样硬化。鉴于上述的目的，决定了缓解期心绞痛治疗的原则。

二、缓解期心绞痛的治疗4项基本原则

缓解期心绞痛的治疗主要有4项基本原则：

1.避免引发冠状动脉收缩的的临时性和长期性因素；

2.药物选择性的扩张有病灶的冠脉血管，促进侧枝循环血管的建立；

3.控制好血压，避免再次发生血管的挛缩；

4.也是最重要和持久的-------就是采用天然抗氧化消炎制剂，改善动脉粥样硬化。彻底解决心肌缺血的问题，有可能彻底逆转心绞痛的发生。

三、.缓解期心绞痛的治疗方法1：尽量避免各种确知足以诱致心绞痛发作的因素。

调节饮食，特别是一次进食不应过饱；

禁绝烟酒，调整日常生活与工作量；

减轻精神负担；

保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；

一般不需卧床休息。

在初次发作（初发型）或发作加多、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。

2.选择性的冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉血管，对缓解期心绞痛治疗有益

从理论上说将能增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于缓解期心绞痛的治疗。

目前仍用的有：

①吗多明（molsidomine）1～2mg2～3次/d，不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。

②胺碘酮（amiodarone）～mg3次/d，也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。

③乙氧黄酮（efloxate）30～60mg2～3次/d。

④卡波罗孟（carbocromen）75～mg3次/d。

⑤奥昔非君（oxyfedrine）8～16mg3～4次/d。

⑥氨茶碱～mg3～4次/d。

⑦罂粟碱30～60mg3次/d等。

3.钙通道阻滞剂(抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，降血压），对变异性心绞痛的治疗效果最好。

本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：

①维拉帕米（verapamil）80～mg3次/d，缓释剂～mg1次/d不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。

②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d，亦可舌下含用；缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。

③地尔硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d，缓释剂90～mg1次/d。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d，氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d，非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d，苄普地尔（bepridil）～mg1次/d等。

治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。

4.β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压。

减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：

①普萘洛尔（propranolol）3～4次/d，每次10mg，逐步增加剂量，用到～mg/d。

②氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d，每次20～40mg。③阿普洛尔（alprenolol）3次/d，每次25～50mg。

④吲哚洛尔（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日mg。

⑥美托洛尔（metoprolol）50～mg2次/d。⑦阿替洛尔（atenolol），25～75mg2次/d。⑧醋丁洛尔（acebutolol）～mg/d。

⑨纳多洛尔（nadolol）40～80mg1次/d等。

β阻滞剂可与硝酸酯合用，但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大。

5.硝酸酯制剂(用于急性期心绞痛的治疗）

⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小时起作用，持续3～5小时。单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg，2次/d。

⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d，每次10～30mg；服后1～1?小时起作用，持续4～5小时。

⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12～24h。

6.天然抗氧化剂（不能迅速缓解心绞痛，但主要是能改善心绞痛的病因---冠脉血管的动脉粥样硬化）

.鉴于动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激以及炎症反应。而氧化应激是以低密度脂蛋白LDL氧化为Ox-LDL后引起，Ox-LDL是导致动脉粥样硬化的起点，因此防止LDL氧化为Ox-LDL尤其重要，所以现在比较肯定的疗法是有效地抗氧化，比如说虾青素、花青素之类的天然抗氧化剂，已经作为美国等国家防治冠心病的首选，而虾青素则可以显著减轻炎症因子CRP（C-反应蛋白），阻止动脉粥样硬化后的血栓形成，另外还有报道，这种物质可以显著提升高密度脂蛋白HDL这种抗动脉粥样硬化物质，来改善动脉粥样硬化。以至于哈佛研究院的MASON称这个虾青素将极有可能继他汀类药物和抗血小板药物后掀起第3次预防性药物浪潮。

抗氧化剂可以单独使用，也可以和以上药物联合使用，迄今没有发现虾青素的副作用，虾青素用量20-24mg/日，长期使用有可能彻底改善动脉粥样硬化，彻底根治心绞痛，主要用于缓解期心绞痛的治疗，当出现明确的冠心病的症状的时候就要开始使用虾青素之类的抗氧化药物了。心肌梗死出院后也必须用虾青素来避免心肌梗死的再次发作。

四、为什么说虾青素专门针对缓解期心绞痛的治疗

虾青素主要是通过以下3个方面的机理来实施缓解期心绞痛的治疗的。

1.虾青素可以显著阻止低密度脂蛋白LDL被氧化为Ox-LDL，遏制了导致动脉硬化的始动因子，阻止动脉粥样硬化的持续性进展。

2.虾青素迄今为止发现的唯一可以显著提升抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白（HDL）物质，这些HDL可以将动脉动脉粥样硬化的泡沫细胞、胆固醇运送到肝脏，从而排除体外。

3.虾青素可以显著改善c-反应蛋白（CRP）研究证实：虾青素8mg8周时间可降低CRP20.7%，而CRP则是心绞痛预后的核心判断指标，也是导致血栓形成的核心炎症因子。

所以说虾青素基本上是专门针对缓解期心绞痛治疗的，在心绞痛的急性期，虾青素可以起到增强心肌对缺氧的耐受性。

五、.缓解期心绞痛的治疗要达到哪些治疗指标

缓解期心绞痛的治疗是否有效不能单看主观心绞痛症状发作的频率，因为有可能没有心绞痛了，但突然出现一次要命的心肌梗死。人就结束了。因此要注意以下指标的变化。

1.心绞痛发作的频次显著延长，每次发作的时间显著缩短。

2.导致心梗的危险因素指标心脏敏感的C反应蛋白（Hs-CRP）显著下降，查血Hs-CRP显著降低到1.0以下。3.血压的到显著改善(正常范围）

4.高密度脂蛋白HDL提升到至少1.68以上，尿的MDA（间接反应Ox-LDL指标）达到正常水平或以下。

5.渐进式的增加心脏复活试验，心电图未见ST-T段显著改变（该试验必须是在上述指标改善后方可实施，否则有风险）。

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